Las opciones de tratamiento para las personas que padecen leucemia mieloide crónica dependen de la fase de la enfermedad (crónica, acelerada o blástica), su edad, otros factores de pronóstico y la disponibilidad de un donante de células madre con tejido compatible.
Fase crónica
El tratamiento convencional para la CML en fase crónica es un inhibidor de tirosina cinasa (TKI), tal como el imatinib (Gleevec), nilotinib (Tasigna), o dasatinib (Sprycel).
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| Imatinib |
Para el imatinib, la dosis inicial que usualmente se administra es 400 mg al día. Si el primer medicamento deja de surtir efecto (o realmente nunca funcionó lo suficientemente bien) se puede aumentar la dosis o se puede cambiar a uno de los otros inhibidores de la tirosina cinasa (incluyendo bosutinib/Bosulif).
El ponatanib (Iclusig) es una opción después de que se haya intentado con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa o si las células de la leucemia desarrollan posteriormente la mutación T315I.
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| Nicotinib |
Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa también es una opción si el paciente no puede tomar el primer medicamento debido a los efectos secundarios que le ocasiona.
Puede que algunas personas en la fase crónica sean tratadas con un alotrasplante de células madre.
Medición de los resultados del tratamiento
La supervisión del paciente para saber cómo responde al tratamiento es muy importante. Se verifican los recuentos sanguíneos, y se hace una prueba de reacción en cadena de la polimerasa en la sangre (polymerase chain reaction, PCR) para medir la cantidad de gen BCR-ABL o se examina la médula ósea para determinar la presencia del cromosoma Filadelfia.
Es posible que se verifiquen los recuentos sanguíneos con más frecuencia, pero las pruebas para el gen BCR-ABL o el cromosoma Filadelfia se realizan usualmente alrededor de tres meses después de comenzar el tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa, y luego de esto cada 3 a 6 meses. Si los resultados muestran que el tratamiento es eficaz, el paciente continúa con el medicamento actual. En caso de que los resultados indiquen que el tratamiento no es eficaz, se puede necesitar un nuevo medicamento o tratamiento.
Si la CML está respondiendo bien al tratamiento, tres meses después de iniciar el tratamiento, el paciente debe tener:
- Una respuesta hematológica completa
- Algún tipo de respuesta citogenética
- Una reducción del número de copias de BCR-ABL en la prueba de PCR en un 90% o más.
Si el tratamiento está surtiendo efecto, 18 meses después de iniciar el tratamiento, el paciente debe tener:
Si el primer tratamiento no surte efecto
Si la leucemia no responde bien al tratamiento, hay varias opciones:
- Aumentar la dosis del medicamento. Esto ayuda a algunas personas, aunque la dosis mayor a menudo ha empeorado los efectos secundarios.
- Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa, por ejemplo de imatinib a dasatinib, nilotinib, bosutinib, o ponatanib. El médico puede examinar las células de CML para identificar cambios genéticos (mutaciones) con el fin de ayudar a decidir qué medicamento sería mejor.
- Se puede tratar el interferón o la quimioterapia (quimio) para las personas que no pueden tomar estos medicamentos o para quienes éstos no surten efecto.
- El trasplante de células madre puede ser una opción, especialmente para personas jóvenes que cuentan con un donante que tiene tejido compatible.
Tratamiento de la CML después de un trasplante de células madre
Algunas personas que reciben un trasplante de células madre pueden no presentar una respuesta completa. Si no presentan la enfermedad de injerto contra huésped (Graft-versus-host disease, GVHD), los médicos pueden tratar de conseguir que su nuevo sistema inmunitario luche contra la leucemia.
Una manera de hacer esto es reduciendo lentamente las dosis o suspendiendo la administración de medicamentos supresores del sistema inmunitario que están tomando. Esto se hace con mucho cuidado para tener un efecto contra la leucemia sin presentar una GVHD significativa. Durante este tiempo los pacientes se supervisan atentamente. Otra estrategia que ayuda a algunos pacientes es una infusión de linfocitos de la persona que donó las células madre para el trasplante (infusión de linfocitos del donante). Esto puede inducir una reacción inmunitaria contra la leucemia. El interferón también puede ser útil.
Si los pacientes presentan GVHD después de un trasplante de células madre, la estimulación adicional del sistema inmunitario probablemente no ayudará. Estos pacientes frecuentemente reciben tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa, como imatinib.
Fase acelerada
Cuando la CML se encuentra en fase acelerada, las células de la leucemia comienzan a acumularse en el cuerpo más rápidamente, y esto causa síntomas. Con frecuencia las células de la leucemia adquieren nuevas mutaciones genéticas, lo que les ayuda a crecer y podría reducir la eficacia de los tratamientos.
Las opciones de tratamiento para la CML en fase acelerada dependen de los tratamientos que ya haya recibido el paciente. En general, las opciones son similares a las de los pacientes con CML en fase crónica, pero los pacientes con CML en fase acelerada tienen menos probabilidades de presentar una respuesta a largo plazo a cualquier tratamiento.
Si el paciente no ha recibido ningún tratamiento, se usará un TKI. El imatinib es una opción para la mayoría de las personas, pero frecuentemente a dosis mayores que las que se usan para la CML en fase crónica. La mayoría de los pacientes en esta fase pueden responder al tratamiento con imatinib, pero estas respuestas no parecen durar tanto tiempo como en los pacientes en fase crónica. Aun así, aproximadamente la mitad de los pacientes sobreviven después de 4 años. Los medicamentos más recientes, como el dasatinib y el nilotinib se usan a menudo en esta fase, y otros medicamentos están bajo estudio.
Si el paciente ya se encuentra recibiendo imatinib, se debe aumentar la dosis de este medicamento. Otra opción es cambiar a uno de los otros inhibidores de la tirosina cinasa (dasatinib, nilotinib o bosutinib). Algunas veces se realizan pruebas a las células de CML para determinar si tienen cambios genéticos (mutaciones), lo que puede significar que cierto TKI probablemente sea más o menos eficaz (lea la sección “Leucemia mieloide crónica con la mutación T315I”). En la CML que no presenta esta mutación, el ponatanib es una opción después de que se haya intentado con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa.
El interferón es otra opción, pero también es mucho menos eficaz en esta fase que en la fase crónica. Aproximadamente un 20% de los pacientes presenta alguna respuesta a la quimioterapia, pero usualmente estas respuestas duran menos de 6 meses.
Un alotrasplante (alogénico) de células madre puede ser la mejor opción para la mayoría de los pacientes que son lo suficiente jóvenes para ser elegibles. Aproximadamente de 20 a 40% de los pacientes con CML en fase acelerada sobreviven varios años después de un trasplante de células madre. La mayoría de los médicos prefieren que la leucemia esté bajo control, de preferencia en remisión, antes de comenzar el procedimiento de trasplante. Frecuentemente se usa quimioterapia para lograr esto.
En algunos casos, el autotrasplante de células madre puede ser una opción para tratar de regresar la CML a la fase crónica, aunque es muy improbable que esto cure la enfermedad.
Fase blástica
En la fase blástica de la CML, las células de la leucemia se vuelven más anormales. La enfermedad actúa como una leucemia aguda, los números de células sanguíneas aumentan y los síntomas aparecen o se vuelven más graves.
Para aquellas personas con CML en la fase blástica que aún no reciben tratamiento, una dosis alta de imatinib puede ser eficaz, aunque funciona en un número menor de personas y por periodos de tiempo más breves que cuando se usa en las primeras fases de la enfermedad. Los nuevos agentes dasatinib y nilotinib parecen ser mejores en esta fase, particularmente si no han sido utilizados anteriormente.
El bosutinib también es una opción para pacientes que previamente hayan recibido tratamiento con otro inhibidor de la tirosina cinasa. Puede que se use el ponatanib, pero solo después de que se haya intentado con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa. Los pacientes que responden a estos medicamentos tal vez deban considerar un trasplante de células madre, si es posible.
Con mayor frecuencia las células de leucemia de esta fase actúan como células de una leucemia mieloide aguda (acute myeloid leukemia, AML), pero a menudo son resistentes a los medicamentos quimioterapéuticos que se usan normalmente para tratar la AML. La quimioterapia convencional para la AML producirá remisión aproximadamente en uno de cada cinco pacientes, pero con frecuencia es de corta duración. Si ocurre la remisión, puede ser la oportunidad para considerar algún tipo de trasplante de células madre.
Un número más pequeño de pacientes tienen células blásticas que actúan como células de la leucemia linfoblástica aguda (acute lymphoblastic leukemia, ALL). Estas células son más sensibles a los medicamentos quimioterapéuticos. Se pueden inducir remisiones en aproximadamente la mitad de estos pacientes con medicamentos tales como vincristina, prednisona y doxorrubicina, junto con imatinib, si aún no se ha administrado. Al igual que los pacientes con ALL, estos pacientes están en riesgo de tener células leucémicas en el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal. Por lo tanto, ellos a menudo reciben quimio (metotrexato o citarabina) que se infunde directamente en ese líquido (como durante una punción lumbar). La radioterapia en el cerebro es otra opción pero se usa con menos frecuencia.
El alotrasplante de células madre tiene menos éxito en la CML en fase blástica que en las fases más tempranas, y la tasa de sobrevivencia a largo plazo es menor de un 10%. Aun así, es la única opción conocida que pudiera curar la enfermedad. Es más probable que sea eficaz si la CML se puede regresar a la fase crónica antes del trasplante.
Como la mayoría de los pacientes con CML en fase blástica no se puede curar, es importante proporcionar tratamiento paliativo (cuyo propósito principal es aliviar los síntomas, no curar la enfermedad). La radioterapia puede ayudar a reducir el tamaño de un bazo inflamado o reducir el dolor de las áreas del hueso dañadas por la leucemia. La quimioterapia (usualmente con medicamentos tales como la hidroxiurea) puede aliviar algunos síntomas durante algún tiempo.
Los estudios clínicos sobre nuevas combinaciones de agentes quimioterapéuticos, agentes dirigidos y terapias biológicas son opciones importantes.
Leucemia mieloide crónica con la mutación T315I
En algunos pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa, las células cancerosas desarrollan un cambio genético llamado mutación T315I que evita que la mayoría de los inhibidores de la tirosina cinasa sean eficaces.
Si su enfermedad deja de responder al tratamiento con algún inhibidor de la tirosina cinasa, puede intentarse con otro. Puede que su médico también verifique si las células cancerosas han desarrollado la mutación T315I. De ser el caso, puede que le cambien al tratamiento con ponatinib, el cual es el único inhibidor de la tirosina cinasa que funciona contra la leucemia mieloide crónica con la mutación. En caso de que no sea eficaz este cambio o que el paciente no pueda tolerar los efectos secundarios, puede que sea sometido a tratamiento de quimioterapia.
La omacetaxina (Synribo) es un nuevo medicamento quimioterapéutico que en ocasiones ha mostrado ser útil en esta situación, pero puede que otros medicamentos de quimioterapia también sean útiles.
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